Ceza Kanunu'nun …….....…..maddesine    muhalefet     suçundan
mahkemenizin…/../19…gün ve……..-……..sayılı ilamı ile adli sicil kayıtlarına
geçirilen 1C:………..:… haber numaralı mahkumiyet  hükmüne ilişkin cezayı
../../19.. tarihinde yerine getirmiş bulunmaktayım.

                 Bu nedenle;

                 Aradan geçen süre göz önüne alınmak suretiyle; Ceza Kanunu'nun 121
ve 3679 sayılı Kanun'la değişik 122.maddesi ve Ceza  Muhakemeleri  Usulü Kanu-
nu'nun 416 ve müteakip maddeleri gereğince " Memnu Hakların İadesi " kararının
verilmesini arz ve talep ederim. …/../….

I

                                                                                                      Adı - Soyadı

                                                                                                                  İmza

 

 

Ekleri :   . Nüfus Cüzdanı Örneği
             . İkametgah İlmuhaberi
             . İyi Hal Belgesi
             . Kesinleşmiş Mahkeme Kararı
             . İlamat Belgesi
             . Sabıka Sorgulaması