Ceza Kanunu'nun …….....…..maddesine    muhalefet     suçundan mahkemenizin…/../19…gün ve……..-……..sayılı ilamı ile adli sicil kayıtlarına geçirilen 1C:………..:… haber numaralı mahkumiyet  hükmüne ilişkin cezayı ../../19.. tarihinde yerine getirmiş bulunmaktayım.

                 Bu nedenle;

                 Aradan geçen süre göz önüne alınmak suretiyle; Ceza Kanunu'nun 121 ve 3679 sayılı Kanun'la değişik 122.maddesi ve Ceza  Muhakemeleri  Usulü  Kanunu'nun  416  ve müteakip maddeleri   gereğince " Memnu Hakların İadesi " kararının verilmesini arz ve talep ederim. …/../….

 

                                                                                              Adı - Soyadı

                                                                                                                  İmza

 

 

Ekleri :   . Nüfus Cüzdanı Örneği
             . İkametgah İlmuhaberi
             . İyi Hal Belgesi
             . Kesinleşmiş Mahkeme Kararı
             . İlamat Belgesi
             . Sabıka Sorgulaması