ADLİ SİCİL VE İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE

ANKARA 

 

………………………………………………verilmek üzere, sabıka kaydım olup, olmadığının tarafıma bildirilmesini saygılarımla arz ederim.  

  …/…/2007  
Adı ve Soyadı

İmza
 

Açık Kimliği : 

T.C Kimlik No                         : 
Soyadı                                      :  
Adı                                            :  
Baba Adı                                  :  
Ana Adı                                    :  
Doğum  Yeri                            :  
Doğum Tarihi                          :
Nüfusa Kayıtlı
Olduğu Yer (İli-İlçesi)             :

Önemli Not :

Dilekçe ile birlikte Nüfus Cüzdanı aslını ibraz etmek mecburidir.